Реклама
  • ?Министерство здравоохранения Российской Федерации

     

    Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

    . 1 На правах рукописи

    КАЦАДЗЕ Марат Аркадьевич

    ХИРУРГИЧЕСКИЕ И ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИНАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

    14.00.27 — Хирургия

    ДИССЕРТАЦИЯ В ВИДЕ НАУЧНОГО ДОКЛАДА на соискание ученой степени доктора медицинских наук

    Санкт-Петербург 1996

    Работа выполнена в Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

    Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ профессор Л. В. Поташов доктор медицинских наук профессор А. И. Шугаев доктор медицинских наук профессор В. И. Ковальчук

    Ведущее учреждение: Российская Военно-медицинская академия

    Защита диссертации состоится « 20 »декабря 1996 г. в« 13 ».часов на заседании диссертационного Совета Д 074.15.02 по защите докторских диссертаций при Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (193015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, д. 41).

    С работой можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Академии

    Научный доклад разослан« » - 1996 г.

    Ученый секретарь диссертационного сонета доктор медицинских наук

    А. И. Тюкаеин

    СОДЕРЖАНИЕ

    Список принятых сокращений. 4

    Общая характеристика работы. 5

    2. Материалы и методы исследования. 9

    2.1. Общая характеристика клинического материала. 9

    2.2. Традиционная лечебная тактика при деструктивном панкреатите (группа сравнения). 10

    2.3. Лечение деструктивного панкреатита сочетанным применением гастроэнтеросорбции, мониторного толстокишечного сорбционного диализа и регионарной поло-

    стной сорбции (основная группа). 11

    2.4. Методы исследования. 24

    3. Клиническое течение деструктивного панкреатита и реззль-

    таты лечения больных традиционными методами. 26

    4. Особенности клинического течения деструктнпного панкреа-

    тита и результаты лечения больных с применением гастро-знгеросорбщш, мониторного толстокншечного сорбционного диализа и регионарной полостной сорбции. 29

    4.1. Результаты консервативного лечения. 30

    4.2. Результаты оперативного лечения. 32

    Практические рекомендации. 39

    , Список научных работ. 41

    СПИСОК ПРИШПЪХХ С01СРАЩЕНИЙ

    БЛВ — биологически активные вещества

    БЦ — бактериальная целлюлоза

    ВНСММ — вещества низкой и средней молекулярной массы

    ГЭС — гастроэнтеросорбцня

    ТОП — гнойно-некротический панкреатит

    ДП — деструктивный панкреатит

    МСМ — молекулы средней массы

    ОП — острый панкреатит

    ПЖ — поджелудочная железа

    РПС — регионарная полостная сорбция

    СМВ — среднемолекулярные вещества

    ЭНВЛ *— эндо-видео-лапароскопия

    СПОН — синдром полиорганной недостаточности

    1. ВВЕДЕНИЕ

    ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

    Актуальность проблемы. По своей распространенности острый панкреатит занимает 3-е место в группе «острого живота» после острого аппендицита и холецистита. В последние годы отмечается рост числа больных с ОП, увеличение его деструктивных форм почти до 10% от общего числп больных, с ОП [Маят В. С и др. 979; Шалимов СА. и др. 1986; Сирожитдинов К. Б. 1995; Всдсг, 1986]. В то же время, песмотря па определенные успехи в лечении этого заболевания, летальность при деструктивном панкреатите остается высокой, достигая 35—85% <Тараиенко Л Д. и др. 1937; Шалимов АА. 1991; Филин В. Н. Костюченко АЛ. 1994; Иашоп е( а1. 1984]. ' Присоединение инфекции при деструктивных панкреатитах и развитие гнойных осложнений резко ухудшает гропюз заболевания И в 1,5—2 раза увеличивает летальность [Кубышкин ЗА. 1986]. Данные литературы последних лет, а также представительные хирургические форумы, в частности, 1-й Международный конгресс хирургов (Москва, 1995 г.) на которых обсуждались проблемы диагностики и лечения панкреатита, позволяют сделать вывод, что в подходах к лечению наиболее тяжелых деструктивных форм имеется большое количество разнообразных мнений, как с точки зрения борьбы с эндотоксикозом — наиболее значимой причиной тяжести и летальности у этой категории больных, так и с позиции хирургической тактики и технических решений, принимаемых в ходе операций.

    С точки зрения детоксикации при ОП широко обсуждаются в основном лишь различные комбинации инфузионной терапии, включая методику форсированного диуреза, а также экстракорпоральные методы, которые, несмотря на целый ряд положительных моментов, имеют одип принципиальный недостаток — они элиминируют те токсичные продукты, которые уже попали в кровь и лимфу, а не направлены на профилактику распространения токсичных веществ, из основного очага [4, 16, 18, 20]. В то же время проблема лечения ДП имеет свою особенность, заключающуюся в том, ч*о из организма пе удаляется очаг токсикоза и что этот очаг может волнообразно «выбрасывать» в кровеносное русло и лимфатические пути токсич-

    ные продукты. При этом трудно себе представить длительное применение экстракорпоральных методов детоксикации, требующих многократно подвергать агрессивным воздействиям кровь и лимфу.

    Большинство авторов, занимающихся ОП, пользуясь термином «панкреатогенный токсикоз», имеют в виду те токсины и геологические вещества, которые появляются в крови и жидки;; средах в результате разрушительной деятельности активированных ферментов [Уманский МА. 1979, Маят Е. С. и др. 1982, Филин В. И. 1982, Пугаев А. В. 1989, и др.]. Между гем, одним из ранних признаков деструктивного ОП является парез кишечника, который, в отличие от другой патологии, максимально приближен к началу заболевания. Именно ранний парез кишечника, развивающийся еще до выявляемых клинических симптомов, перитонита, является одним из ведущих признаков ОП. Сопоставляя эти данные с результатами исследований, указывающих на роль пареза в усилении патогенности флоры кишечника при перитоните, с публикациями о значении синдрома кишечной недостаточности [Гальперин Ю. М. 1975; Попова Т. С. Тамазашвили Т. Ш. Шестопалова А. Е. 1991], атакже с работами сотрудников нашей Академии, посвященными роли энтеросорбции и толстокишечного сорбциопного диализа, как метода детоксикации при перитоните [Шугаев АЛ. 1988; Беляков НА. и др. 1990, 1991; Мирошниченко А. Г. 1994; Умеров АХ. 1995], и на основании собственного клинического опыта мы пришли к выводу, что патогенез эндотоксикоза при остром панкреатите имеет два основных взаимосвязанных компонента: панкреатогенный и энтероколоногенный. На основании вышесказанного с учетом наших совместных работ, посвященных лечению ран и раневой сорбции (вульНеросорбции) [1,6,7,10, 11,12, 14, 28] мы предположили, что сочетанное применение гастро-энтеросорбции (ГЭС), мониторного толсто-кишечного сорбциэнного диализа (МТСД) и регионарное использование сорбентов в области поджелудочной железы и парапанкреалыюй »провой клетчатки являются поводом для создания нового патогенетически обоснованного метода лечения деструктивного панкреатита.

    Цель и задачи исследования. Основная цель работы состояла в разработке и клинической оценке нового патогенетического метода лечения деструктивного панкреатита с использованием сочетания гастроэнтеросорбции, мониторного толстокишечного сорбциопного диализа и регионарной полостной сорбции, проводимой с помощью поперечной лапаростомии.

    Для реализации поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

    1. Доказать значение пареза кишечника и синдрома кишечной недостаточности в генезе эндотоксикоза, определяющего тяжесть состояния Сольных.

    2. Разработать технику поперечной ланаростомии.

    3. Изучить возможности применения перфорированных пленочных материалов для формирования отграниченной поперечной лапаростомы.

    4. Обосновать преимущества полостной сорбции перед традиционно используемой тампонадой салышковой сумки.

    5. Доказать целесообразность раннего применения ГЭС и МТКСД перед традиционными методами при комплексной консервативной терапии деструктивного ОП.

    6. Разработать и апробировать сочетанную систему ГЭС, МТКСД и РПС при оперативном лечении больных с деструктивным ОП и его осложненной формой — гнойно-некротическим панкреатитом.

    Научная новизна и практическая значимость работы. Разработан новый патогепетическнй метод лечения деструктивного, в частности, гнойно-некротического, панкреатита, заключающийся ь комплексном применении ГЭС, МТКСД и РПС.

    Доказана принципиальная возможность излечения больных ин-фильтративными формами панкреатита только малоинвазивными консервативными мероприятиями, включающими в себя ГЭС и МТКСД.

    Далы клинические доказательства проявлений синдрома кишечной недостаточности при деструктивном панкреатите и ее значимости в патогенезе заболевания.

    Впервые'показана возможность профилактики гнойных, осложнений с помощью предлагаемого метода при консервативном лечении деструктивного панкреатита.

    Разработана оригинальная методика поперечной лапаростомии и полостной сорбции с применением перфорированных пленок целлюлозы и навесок сорбепта — полифепана.

    Метод сочетанного применения ГЭС, МТКСД и РПС внедрен в программу комплексного лечения больных деструктивным панкреатитом, вкшочая осложненные гнойно-некротические формы, в практическую деятельность хирургов Александровской больницы, где на базе 13-го хирургического отделения был создан центр лечения панкреатитов. Результаты исследования внедрены в практику работы 3-й городской клинической больницы, медико-санитарной части № 122 г. Санкт-Петербурга, в практическую работу и учебный процесс кафедр МАПО: неотложной медицины, общей клинической патологии с курсом эфферентной терапии, хирургической гастроэнтерологии и гепатологии, кафедры военно-морской хирургии Военно-медицинской Академии г. Санкт-Петербурга и 1-го Военно-морского. клинического госпиталя.

    Основные положения, выносимые на защиту.

    1. Комплекс интракорпоральных мероприятий, заключающийся в сочетанном применении ГЭС, МТКСД и РПС, является эффек-

    тивиым методом борьбы с эндотоксикозом, улучшающим результаты лечения больных с ДП.

    2. При консервативном лечении больных ДП сочетание ГЭС и МТКСД с другими интракорпоралышми методами детиксикации дает выраженный клинический эффект и способствует уменьшению количества оперативных вмешательств. ( "

    3. В случаях неэффективности комплексного интенсивного лечения, включающего ГЭС и МТКСД, в наиболее тяжелых случаях деструктивного, в том числе и гнолно-некротического, панкреатита, указанный метод должен быть дополнен во время операции регионарной полостной сорбцией, осуществляемой с помощью оригинальной модификации поперечной лапаростомии.

    4. Предложен метод поперечной лапаростомии с применением полимерных перфорированных пленок, который дает возможность элиминировать биологически активные токсичные вещества не только со дна полости, которым является патологически измененная поджелудочная железа и парапанкреальнзя жировая клетчатка, но и поступающие в полость лапаростомы из желудочно-кишечного тракта в условиях кишечной недостаточности при выраженном парезе, сопровождающем деструктивный панкреатит.

    5. Поперечная лапаростомия дает возможность без наркоза производить неоднократные, необходимые в ходе лечения хирургические манипуляции — лаваж полости, смену сорбента, поэтапную не-кросеквесгрэктомшо.

    6. Предложенный комплекс интракорпоральиых сорбционных эфферентных методов (ГЭС, МТКСД, РПС) дает возможность улучшить результаты лечения и снизить летальность у больны^ с де-, структчвным, в том числе гнойно-некротическим, панкреатитом. включая группу лиц старше 70 лет. '

    Апробация работы. Основные положения работы доложены на 4-й Республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Казахстана (Кустанай, 1986), на 4-й Республиканской конферен-! ции, посвященной сорбентам медицинского назначения и механизмам их лечебного действия (Донецк, 1988), на 7-м Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1989), Всесоюзной конференции, посвященной проблеме использования целлюлозы в медицинской и микробиологической промышленности (Ташкент, 1989), на научной конференции, посвященной 10-летию кафедры скорой помощи СПбГИДУВа (Санкт-Петербург, 1992) на 10-м Всероссийском пленуме Правления общества анестезиологов и реаниматологов (Н. Новгород, 1995), на 2-й Международной конференции «Современные подходы к разработке эффективных перевязочных сре четв» (Москва, 1995), на научно-практической конференции, посвищу иной 280-летию 1-го Военно-морского клинического госпиталя (Сан тт-Петербург, 1995),

    на 4-м Международном симпозиуме, посвященном вопросам оказания неотложной хирургической помощи (Санкт-Петербург, 1996).

    По теме диссертации опубликована 41 научная работа, в том числе 2 авторски свидетельства па изобретения, на 1 из которых выдан патент, зарегистрированный под №2056050 от 10.03.96 г. и поданы 3 заявки на изобретения, из которых на 2 имеются положительные решения.

    Объем и структура работы. Работа состоит из 4 основных разделов, заключения, выводов, рекомендаций для практического применения и списка основных научных работ, опубликованных по теме исследования.

    2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Общая характеристика клинического материала

    Клинические исследования проводились в Александро ской больнице (главпый врач ЮБ. Павлов), которая является базой кафедры неотложной медицины СПбМАПО (заведующий кафедрой профессор В А. Михайлович).

    За период с 1985 по первую половину 1996 г. включительно на 2 хирургических отделениях 1200-коечной больницы всего были госпитализированы 2627 больных с острым панкреатитом.

    Из их числа в качестве объекта исследования были выбраны 387 больных с различными деструктивными формами панкреатита, среди которых были 54 пациента с гнойно-некротическим панкреатитом.

    У многих из поступивших больных тяжесть состояния усугублялась сопутствующими болезнями. Так, у 11,1% имелись различные сердечно-сосудистые заболевания, у 3% — хронические болезни почек, у 4% — желчно-каменная болезнь, у 6,2% — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

    Таким образом, у 24,3% всей разбираемой группы деструктивных панкреатитов имелась клинически значимые сопутствующие патологические состояния, явившиеся фоном для последующих токсических проявлений.

    Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1 Большинство больных составили женщины — 227 человек (59,2%) на долю мужчин пришлось 160 человек, что составило 40,8% от всей группы больных деструктивными панкреатитами. Максимальное число больных наблюдалось в возрастных пределах 31—70 лет — 333 человека (86%). Старше 70 лет были всего 28 пациентов, преимуще-.ственно женщин (21 больная) с максимальный возрастом 76 лет.

    Большая часть пациентов — 252 человека (61,2%) — поступили после 24 ч от начала заболевания, в том числе 56 человек—после двух, трех суток.

    Таблица 1

    Распределение бальных деструктивным панкреатитом по возраст) и полу

    Пол Возраст, годы Итого

    до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 старше 70

    Мужчины 16 38 44 32 23 7 1С0

    Женщины 10 31 60 61 43 21 227

    Всего 26. 69 104 94 66 28 387

    Все больные с деструктивным ОП (387 человек) были распределены на 2 группы. Одну группу (контролыгую) составили 168 человек, леченных традиционными методами. Вторую — основную группу—составили 219 человек, где на фоне традиционного лечения теми же методами, чго и в контрольной группе, применялись сорб-циопные методы лечения, включая сочетанное применение ГЭС и МТКСД, а также весь предложенный комплекс: ГЭС, МТКСД и РПС.

    2.2. Традиционная лечебная тактика при деструктивном панкреатите (группа сравнения)

    Все больные с ОП, в том числе и в группе с деструктивным панкреатитом, с момента поступления получали комплексную консервативную терапию, разработанную в предыдущие годы [Филин В. И. 1982; Шалимов АЛ. Савельев B. C. 1983; Ковальчук В. И. 1985, 1993, и др.], Основная группа—168 больных—в основном*" была сформирована по оценкам историй болезни тех лет, когда при соответствующих активных подходах, регламентированных в приказе Главного управления здравоохранения исполкома Ленсовета № 337 от 14.07.88 г. «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости», практически все больные с диагнозом ОП, сопровождающимся перитонеаль-ной симптоматикой, должны бычи быть оперированы после краткосрочной медикаментозной подготовки в течение первых 6 ч после поступления. Практически все больные с ДП контрольной группы, кроме относительно небольшого числа (16 из 168), которые излечились консервативнымй мероприятиями, были оперированы, и диагноз ДП или его осложнения в виде гнойно-некротического панкреатита (22 случая) был подтвержден во время операции.

    Копсернатнпное лечение. Программа комплексной консервативной традиционной терапии в качестве основных компонентов

    включала в себя: обезболивание, коррекцию гемодинамики, борьбу с парезом кишечника, инактивацию ферментных систем, дегокси-кацию, осуществляемую методом форсированного диуреза и экстракорпоральными методами (гемосорбция, нлазмаферез) [5, 8, 22,24, 29, 32, 35]. Проводились мероприятия, способствующие восстановлению электролитных и белковых потерь, борьба с инфекцией и стимуляция иммунитета.

    Методы оперативного лечения. При наличии перитонеальной симптоматики и отсутствии положительной динамики от применения комплекса указанных терапевтических мер в течение первых 6 ч от момента поступления проводилось оперативное лечение: срединная лапаротомия, ревизия и санация брюшной полости, мобилизация поджелудочной железы, дренирование или комбинация тампонады и дренирования сальниковой сумки, дренирование брюшной полости.

    2.3. Лечение деструктивного панкреатита сочетанпым применением гастроэнтеросорбцнн, мопиторного толстокг. шечного сорЗцноп-ного диализа н регионарной полостной сорбции (основная группа)

    Эта часть работы, включает в себя 219 больных, из которых 185 были с различными формами панкреонекроза и 34 — с наиболее тяжелой формой осложнения ДП — гнойно-некротическим панкреатитом.

    По сравнению с'контрольной группой, эта часть наблюдений отличалась тем, что на фоне вышеуказанного традиционного лечения больные получали интракорпоральные сорбционные методы лечения, заключающиеся, в зависимости от показаний, в различных сочетаниях ГЭС, МТКСД и РПС.

    Патогенетическое обоснование предлагаемого метода. Взгляд на ОП, как на заболевание полиэтиологическое, но мопоиатогенетическое в настоящее время можно считать укоренившимся среди спецпали-стов-панкреатологов. В то же время нанкреатогеппый фактор, являющийся пусковым механизмом раннего пареза кишечника, создает возможность быстрого присоединении энтеро-колоногешюго фактора эндогенной интоксикации при деструктивном панкреатите.

    Доминирующее значение в возникновении и развитии ОГ1 имеет ферментативная теория, согласно которой происходит «первичный патобиохимический аффект» [Савельев B. C. Буянов В. М. Огнев Ю. В. 1983], приводящий к отеку межуточной ткани, вовлечению в. патологический процесс сосудистых механизмов с последующе)! деструкцией тканей. При этом выраженность патологического процесса зависит как от первично-деструктивной агрессии, так и от вторично-воспалительных реакций.

    Взаимоотношения деструктивных и воспалительных изменений в ПЖ характеризуются большим разнообразием и определенной стадийностью или фазностью развития [Вашетко В. В. 1993]. От особенностей поражения железы зависят не только местное осложнения, в том числе и патологические проявления со стороны расположенных рядом органов и тканей, но и развитие общи;; осложнений: ДВС-синдрома, полиорганной недостаточности, иммунноде-фицитных состояний, присоединении гнойной инфекции.

    Уже на первых фазах своего развития, когда еще не развился СПОН, еще до появления тяжелейших и клинически зримых очагов деструкции, ферментативный отек распространяется на парапанкре-альную клетчатку и все рядом расположенные органы, пропитывая не только жировую клетчатку, нО и брыжейку тонкой и толстой кишок. Этот отек за счет деятельности БАВ и подавления функции солнечного сплетения приводит к раннему угнетению перистальтики кишечника. * '

    Наши многолетние клинические наблюдения за большим числом больных с острым, в том числе и деструктивным, панкреатитом, убеждают в том, что выраженный парез кишечника при клинической картинг ДП максимально приближен к началу заболевания и проявляется еще до формирования клинически значимых очагов деструкции. Появление в брюшной полости ферментативного экссудата способствует отеку самой стенки тонкой и толстой кишки. Это положение подтверждается данными эндо-видео-лапароскопии, когда при каждом обследовании больного с клинической картиной ДП и ферментативным перитонитом мы получили не только доказательства деструктивного процесса, но и отмечали, что наличие выпота в брюшной полости, как правило, сопровождалось резко выраженной. отечностью желудочно-ободочиой и желудочао-двенадцатиперстной' связок, забрюшинно расположенным стекловидным отеком с его переходом на mesocolon, корень брыжейки и саму стенку тонкой кишки, что отчетливо видно во время исследования и документировано в записях на видеокассетах. Прогрессирующий парез кишки способствует увеличению ее объема за счет химуса и повышенного газообразования (в условиях кишечной недостаточности). Таким образом, в результате повышения внутрипросветного давления в кишке происходит постепенное сдавление венозных магистралей^ что при сохраненном артериальном притоке также способствует отеку и увеличению проницаемости ее стенки.

    Развитию отека стенки кишки, которая теряет спою барьерную функцию и делается проницаемой для токсинов разной этиологии и микробных тел, в основном, способствуют два фактора: панкреато-геннмй и эитеро-колоногенный. Создается порочный круг взаимоуси-ливающихся патофизиологических и патоморфалогических влияний,

    которые способствуют появлению в организме в основном 3 очагов эндотоксикоза:

    сама деструктивно измененная поджелудочная железа;

    2) пг. рапанкреальная жировая клетчатка и парапанкреальные полости, выполненные токсическим экссудатом (оментобурсит);

    3) огромный по массе очаг эндотоксикоза, представляющий собой практически весь желудочно-кишечный тракт, ззчастую находящийся в условиях синдрома кишечной недостаточности.

    Именно в этих условиях ГЭС и МТКСД, осуществляемые с помощью аппарата мониторпой очистки кишечника (АМОК-1 и его модификации) проявляют себя как патогенетическое составляющее комплексной консервативной терапии деструктивного панкреатита, направленное надетоксикацию, профилактику гнойных осложнений н СПОН. В наиболее тяжелых случаях, когда консервативного лечения недостаточно и приходится прибегать к оперативному лечению, предложенный метод дополняется РПС, позволяющей удалит токсичные продукты не только из измененной pancreas и парапанкре-зльной клетчатки, но и из всех прилегающих ограниченных полостей и забрюшинного пространства. Это достигается путем их адекватного раскрытия и дренирования, путем поперечной лапаросто-мии с созданием единой сорбирующей полости с последующей динамической заменой сорбента, содержащего БАВ.

    Для уточнения характера бактериальной загрязненности брюшной полости при ДП с явлениями ферментативного перитонита было проведено бактериологическое исследование экссудата с соблюдением строгой анаэробной техники у 34 больных, в результате чего было выделено 82 штамма микроорганизмов. При изучении видового состава аэробной микрофлоры экссудата выявлено преобладание энтеробактерий, среди которых ведущим видом была Е. coli (37% штаммов), вторую позицию занимали стрептококки и стафилококки (36%). В структуре анаэробов наиболее многочисленным видом оказался В. fragilis (24%), по частоте обнаружения бактероиды были вторыми после Е. coli. Отчетливо отмечалась тенденция к росту высеваемости микрофлоры в зависимости от времени начала заболевания (рис. 1). При этом выявлялась общая закономерность — полимикробный характер инфекционно-воспалитслыюго процесса, протекающего с участием только аэробных и аэробно-анаэробных ассоциаций в соотношении 1—2 аэроба на 1 анаэроб с преобладанием сочетаний Е. coli и В. fragilis.

    Таким образом, выделенные при посевах экссудата брюшной, полости механизмы в большинстве своем являлись представителями нормальной кишечной микрофлоры, что являете*; веским аргументом для обоснования эндогенного происхождения перитонеаль-пой инфекции и доказательством распространения ее из кишечника.

    До 12 ч. После 24 ч

    Рис. 1 Рост выссвасмости микрофлоры в перитомеалыюм экссудате в зависимости от продолжительности ДП. По оси ординат — частота обнаружения.

    На основании совместных исследований хирургов и микробиологов Московской медицинской академии [Пугаев A. B. и др. 1995], проведенных путем сравнительной оценки состава микрофлоры лимфы, крови, желчи, перитонеального экссудата, гноя и содержимого двенадцатиперстной кишки, можно считать доказанным, что при деструктивном панкреатите микрофлора попадает в желчь и перитоиеальиый экссудат из полости желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), который в условиях нарастающею пареза кишечника является источником инфицирования панкреонс-фозов. При этом в желчи, перитонеальном экссудате и кишечном содержимом из всех. видов микрофлоры в условиях аэробиоза чаще всего встречалась Е. coli. Между тем, данные, полученные нами совместно с А. В. Соломен-никовпм [8, 10], в стендовых опытах по изучению поглотительной способности энтеросорбентов с различными по размерам штаммами Е. coli, Staph, aureus и С. albicans, свидетельствуют, что именно штамм Е. coli наиболее интенсивно связывался полифепаном и лш носорбом, что давало основание для применения этих сорбентов в клинических условиях (табл. 2).

    Исходя из этого, можно предположить, что ГЭС в сочетании с МТСД, создавая условия для стимуляции перистальтики и очищения кишечника с ранним удалением токсинов и микробных тел,

    Таблица 2

    Результат. исследований сорбцн.1 бактериальных клеток в стендовых опытах

    (млн. бакт. кл./мл)

    Наименование бактерий R coli Staph, aureus С albicans

    Исходные величины 11 16 10

    Лигносорб 6,91 6,71 1,30

    % сорбции 37,2 58 - 61

    Полифепаи 3,25 5,78 3,50

    % сорбции 70 64 65

    Полифепан-гранулы 4,25 5,41 2,61

    % сорбции 61 66 74

    является малоинвазйшшм методом борьбы с эндогенной интоксикацией.

    Раннее удаление токсичных продуктов из просвета и улучшение моторики кишечника, очевидно, является патогенетически обоснованным методом профилактики гнойных осложнений при ДП, осуществляемом без применения антибиотиков.

    Разработка методики проведения гастроэнтеросорбцни. Для проведения ГЭС и МТКСД нами использовался лигносорб — энте-росорбент, созданный и выпускаемый в Центре сорбционных технологий (Санкт-Петербург, МАПО). В настоящее время препарат разрешен к клиническому применению.

    Лигносорб — препарат, разработанный на основе полифепана. Выпускается в виде пасты, легко превращаемой з суспензию, в основном состоит из лигнина и оставшейся пегидролизованной целлюлозы. При относительно небольшой удельной поверхности (15—20 м2/г) лигносорб, как и все лигниновые сорбенты, имеет на своей пористой поверхности значительное количество функциональных групп, участвующих в процессе сорбции. Препарат имеет столь малые частицы сорбента (30—70 мкм), что они долго удерживаются во взвешенном состоянии в жидких средах и свободно проходят по дренажам, не засоряя отверстия дренажных систем.

    При консервативном лечении ДП перед проведением ГЭС всегда проводилось назогастральное введение толстого одпопросветного или 'двухпросветного зонда, который фиксировали к крылу носа и оставляли на 3—5 сут. Перед введением сорбента проводили тщательную эвакуацию содержимого желудка и газов и промывание полости желудка гипохлоритом натрия, чем достигалась не только декомп-

    рессия желудка, но и позитивное воздействие на слизистую оболочку, благодаря чему получали прогивоотечный и протиЕювоспали-тельный эффект [Лопаткин Н. И. Лопухин Ю. М. 1989]. Взвесь лиг-посорба готовилась на 250 мл изотонического раствора ИаС1 из расчета 3 г/кг массы тела больного и вводилась фракдисино по 250 мл три раза в сутки с помощью аппарата АМОК-1 или фракционно с последующим активным выведением. Никаких побочных отрицательных эффектов от введения лигносорба мы не отмечали.

    Разработка методики проведения мопиторноготолстокшнечпо-го сорбцнонного диализа. Идея мониторной очистки толстой кишки с созданием аппарата АМОК-1 принадлежит Я. П. Кулику (патент 4А61М9/00, 1985). Мы впервые в клинической практике совместно с А. Г. Мирошниченко использовали этот аппарат для проведения моннторного толстокишечного сорбционного диализа у больных группы «острого живота» [20, 22, 24, 25, 39]. Эта методика стала пропагандироваться нами с конца 80-х годов. Выпущены пособия для врачей, посвященные этой методике и оценке эффективности мониторной толстокишечной сорбции [15,17, 34, 40].

    Кратко, суть метода сводится к следующему. Аппарат АМОК-1 предназначен для мониторной очистки толстой кишки путем нагнетания в нее через специальный зонд жидкости и одновременного удаления кишечного содержимого. При этом имеется возможность поддержания заданной температуры нагнетаемой жидкости и контроля за внутрикишечным давлением. Для проведения МТКСД используют 3-канальный зонд длиной 60—70 см из полихлорвинила. Зонд имеет следующие каналы: для подачи жидкости в толстую кишку, для введения сорбента и других лекарственных растворов, для контроля за внутрикишечным давлением и для удаления жидкости. *

    Весь сеанс состоит из 2 этапов — подготовительного и основного. Подготовительный этап включает в себя введение зонда и подготовку кишки к введению сорбента. Зонд вводчт через анальное отверстие и продвигают по прямой 'лшке до сигмовидной кишки. Во время продвижения по прямой кишке проксимальный конец зонда следует приподнять, дистальный конец должен располагаться параллельно крестцовому отделу позвоночника. При достижении уровня мыса крестца, внутренний конец зонда поворачивают направо, соответственно направлению дистальной часги сигмовидной кишки, после чего его проводят через изгиб сигмовидной кишки. В среднем длина введенной части зонда от анального отверстия достигает 25— 35 см. На подготовительном этапе в качестве раствора используется кипяченая вода, вводимая в толстую кишку через подающий канал зонда с одновременной аспирацией через отсасывающий канал под контролем за в|гутрикишечиым давлением и температурой исполь-

    <$60 40

    Рис. 2. Поглощение крупномолекулярных белков (А) « СиНМ веществ (В) п стендовых опытах: лишосорбом (1), полифепаном (2), гранулами полифепана (3).

    зуемой жидкости. Возможность управления процессами подачи и отсасывания жидкости создает условия для образования пульсирующего потока жидкости, что способствует выведению токсичных метаболитов из толстой кишки. За счет гидромеханического «пульсирующего» массажа стенки кишки в пей улучшаются процессы крово-, лимфотока и тем самым стимулируется перистальтика.

    Основной этап МТКСД осуществляется с использованием в качестве промывной жидкости взвеси мелкодисперсного сорбента, обладающего способностью связывать значительный спектр веществ с различной молекулярной массой, что было установлено в стендовых исследованиях, где роль среды выполняла плазма консервированной крови, содержащая токсичные средне - и низкомолекулярные вещества. Удалось зафиксировать значительное поглощение веществ этой группы сорбентами — лигносорбом и полифепаном. При оценке поглотительной способности этих сорбентов по отношению к определенным веществам наиболее интенсивное связывание среднемоле-кулярных фракций отмечено у лигносорба (87%). Величина погло-'щения веществ этой группы полифепаном и нолифепгном-грапула-ми была близкой и колебалась в пределах от 30 до 37% (рис. 2).

    В подготовленную, очищенную кшику через ирригационный канал зонда подается взвесь лигносорба, приготовленная перед про-

    цедурои. й? весь готовится из 15% пасты препарата (из расчета 1—2 г/кг массы тела больного) путем взбивания микссром или механическим перемешиванием в 5 л раствора Рингера.

    Процесс МТКСД осуществляется в режиме подачи раствора со скоростью 150—250 мл/мин в течении 20—25 мин. при пнутрики-. шечном давлении 8—10 мм рт. ст. Общее время процедуры составляет 30—35 мин. Количество используемой воды достигает в среднем 10 л. В режиме введения и выведения воды и взвеси сорбента на этапах проведения МТКСД необходимо стремиться к тому, чтобы количество выведенного из кишки содержимого было больше или. равно количеству введенной жидкости и взвеси. Контроль обеспечивается взвешиванием больного в процессе или до и после процедуры.

    Разработка метода регионарной полостной сорбции с помощью поперечной лапаростомнл. Сущность поверхностной аппликационной раневой сорбции заключается в извлечении токсичных тканевых метаболитов, микробных тел и бактериальных токсиноп из ран при прямом контакте сорбента с раневой поверхностью. Обычно вульне-росорбция применяется для лечения инфицированных и гнойных ран [Луцюк Н. Б. и др. 1988; Терновой К. С. и др. 1985; Ерецкая Е. В. и др. 1989; Кассии В. Ю. и др. 1989; Адамян АА. и др. 1989].

    Дополнительные возможности метода раскрываются при проведении глубокой внутриполостной сорбции, которая применяется при различных гнойных процессах — перитоните, абсцессах легких и печени [Ситко ЛА. и др. 19Ь9, Соболь В. Н. и др. 1992].

    В связи с тем, что в лечении тяжелых форм панкреонекроза и ' гнойно-некротического панкреатита с большой площадью поражения железы и забрюшинной жировой клетчатки задача активного постоянного удаления факторов протеолиза и продуктов некротической деструк-. ции особенно актуальна, на основании опыта вульнеросорбции инфици-' рованных ран и поверхностных гнойных раневых полостей, мы предположили, что использование сорбентов в области самой железы, парапан-креальной жировой ткани и всей полости малого сальника, которую, рассматривали как депо сорбента, теоретически вполне оправдано. ;

    Для сравнительной оценки сорбционной активности и динамики сорбции таких сорбентов, как полифепан, ваулен, СКН-4м, СКН-1 2к, карбоксин было проведено 60 стендовых опытов.

    В качестве источника калликреина использовался отечественный препарат андекалин. Растворы ферментов (трипсин, хемотрип-син) инкубировали с полифепаном в 0,1 н. фосфатном буфере (рН 7,0). Пробы на активность фермента в растворе брали через 2, 3, 5, 8,12 ч от начала инкубации. Активность фермента в растворе определяли по гидролизу казеина в щелочной среде.

    Как показывали стендовые опыты, сорбция трипсина и хемот-риненна полифепаном осуществлялась с наибольшей скоростью в

    течение первых 24 ч (рис. 3) после чего отмечалось ее уменьшение н тенденция к увеличению в растворе концентрации указанных ферментов, что свидетельствовало о нарастании десорбции.

    В дальнейшей клинической работе мы использовали это наблюдение как показание к смене сорбента (мешочков с полифепаном) в лапаростомической полости через сутки после введения. Максимум сорбции тканевого калликреина в опытах приходится на первые 3 ч инкубации, в более поздние сроки наблюдения процесса сорбции резко замедлялись (рис. 4). Таким образом, проведенные стендовые исследования показали патогенетическую обоснованность применения полифепана, как дезактиватора ферментной активности в области основного очага при ДП [4, 8, 10, 23]

    Задачу глубокой полостной сорбции было решено решить с помощью предлагаемой нами модификации поперечной лапаросто-мии.

    Техника операции при деструктивных и гнойно-некротических панкреатитах с применением поперечной лапаростомни и полостной сорбции. Под эндотрахеальным наркозом производятся срединная лапаротомия, ревизия брюшной полости ниже и выше поперечной ободочной кишки, оценивается характер экссудата, его количество, состояние корня брыжейки тонкой кишки, mesocolon (инфиль трация, бляшки стеатонекрозов и т. д.) возможность наличия инфильтратов в забрюшинном пространстве, степень пареза кишечника. Затем производится широкое рассечение желудочно-ободочной

    Рис. 4. Сорбция тканевого калликренна на сорбентах СКН-4М, СКЫ-2К, ваулен,

    п олифепан.

    связки, осмотр поджелудочной железы, подтверждение диагноза деструктивного (возможно уже гнойно-некротического) панкреатита и оценка характера и распространенности процесса. До всех манипуляций на железе и в парапанкреальном пространстве производится тщательная санация брюшной полости с обильным ее промыванием и активным отсасыванием промывных вод с имеющимися там токсичными продуктами. При наличии инфильтратов в латеральных отделах забрюшинного пространства их ??скрывают и дренируют через отдельные разрезы в отлогих частя* живота на границе с поясничной областью, но не в брюшную полость. В брыжейку поперечной ободочной и тонкой кишки вводится 0,25% раствор новокаина и антиферменты, брюшная полость дренируется. Затем путем подшипания большого сальника к париетальной брюшине передней брюшной стенки и боковым ее отделам производится отграничение верхних отделов брюшной полости от нижних. Этот прием позволяет избежать затекания в брюшную полость уже инфицированного отделяемою во время манипуляций на поджелудочной железе и гарантирует от ее последующею инфицирования ниже поперечной ободочной кишки в послеоперационном периоде и профилактикой лвешерации.

    Следующим этапом операции производится широкий поперечный разрез передней брюшной стенки в проекции поджелудочной железы с пересечением левой, а при «головчатом» панкреатите — и правой прямой мышцы, широко рассекается желудочно-ободочная связка, детально обследуются все отделы поджелудочной железы, прилежащие к ней органы, затем парапанкреалыю вводится 0,25% раствор новокаина и производится широкое рассечение брюшины по верхнему и нижнему краю поджелудочной железы и ее мобилизация. Эту манипуляцию необходимо производить пальцем, осторожно, чтобы избежать возможного при этом кровотечения. Широкое вскрытие и пальцевое разделение клетчатки парапанкреалыюго пространства с удалением экссудата необходимо произвести во всех направлениях, где имеется инфильтрация тканей. Забрюшинное скопление выпота в области головки поджелудочной железы удаляется после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. В случае тотального геморрагического или жирового панкреоне. роза, когда даже после эвакузчии выпота из сальниковой сумки и парапанкреалыюго пространства pancreas представляет собой субстрат темно-багрового или серо-коричневого цвета, а также в тех случаях, когда диагностируется гнойно-некротический панкреатит (апосте-матоз, наличие парапанкреальных гнойников), операцию заканчивали наложением поперечной лапаростомы, по описанной ниже методике.

    С учетом разнообразия вариантов топографического взаимоотношения поджелудочной железы и прилежащих к ней органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, mesocolon, ободочная кишка), которые зависят от конституционных особенностей данного больного (ширина желудочно-ободочной связки, глубина залегания pancreas, объемность жировой клетчатки и т. д.), мы выделяем несколько вариантов технического исполнения поперечной лапаростомии. В большинстве этих вариантов обязательным компонентом техники является использование перфорированной пленки из целлюлозы, что дает возможность создания единой отграниченной полости, где располагается очаг токсикоза — поджелудочная железа, на которую принципиально можно воздействовать с помощыр различных санирующих и детоксикационных мероприятий.

    Материал, используемый для формирования отграниченной ла-паростомической полости должен обладать определенными качествами: быть стерильным, биологически инертным, эластичным, достаточно крепким, хорошо режущимся и легко моделируемым. В. начале работы для отграничения лапаростомической полости мы применяли пласты марли (по типу тампона Микуллча) и тонкой резины (по типу полос Дельбе). В последние годы мы отдаем предпочтение перфорированным пластам из целлюлозы растительного

    происхождения. Однако одним из лучших материалов, который можно было бы применять для отграничения создаваема;: полости, является бактериальная целлюлоза, синтезируемая в процессе жизнедеятельности бактерий — Acetobact xylinum. БЦ обладает высокими молекулярными характерна нками — большой молекулярной массой и высокой кристалличностью, что позволяет гель-п ленке БЦ удерживать большое количество воды (1 г удерживает 100—150 г воды). Медицинские препараты (антибиотики, антисептики, антиферменты), необходимые для лечения панкреатита могут быть им-мобилизированы на БЦ. Нашими совместными работами с канд. хим. наук А. К. Хрипуновым (институт высокомолекулярных соединений РАН) и АА. Ткаченко (кафедра микробиологии Саикт-Петер-бургского Государственного университета) на основе БЦ были созданы лечебные мембраны, названные «Бакцелзсспт», в которых БЦ была импрегнирована новыми высокоэффективными полимерными антисептиками широкого спектра действия (катаполом, повиар-голом) [13, 21, 26, 27, 30].

    Пласты БЦ, являющиеся истинной биологической тканью, мяг-коэластичны, обладают достаточно высокой механической прочностью, которая при необходимости может быть увеличена армированием при биосинтезе сеткой или тканью из растительной целлюлозы. Опробованы также мембраны БЦ с регулярными перфорациями, которые получены в процессе биосинтеза. Мембраны БЦ представляют собой белесоватую полупрозрачную структуру с гладкой поверхностью, напоминающей эпителиоморфные ткани (брюшину, плев-, ру и т. д.). Материал хорошо моделирует различные объекты, легко; режется. Как показали эксперименты, мембраны БЦ не оказывают, вредного воздействия на серозные покровы и окружающие ткани щ) по нашему мнению, перспективны для хирургической практики.

    Приводим несколько вариантов наложения поперечной лапаро-стомы, апробированных нами в клинической практике на базе 13-го. хирургического отделения (зав. канд. мед. наук ГА. Зрячих). Алек-| сандровской больницы Санкт-Петербурга.

    Наиболее часто мы использовали следующую схему операции (рис. 5). Широко рассеченная и отсепарированная брюшина по верхнему краю железы подшивается к перфорированной целлюлозной пленке, которая располагается по желудку, выводится наружу и подшивается к подкожной клетчатке рядом с кожей. Аналогичная манипуляция производится со вторым пластом перфорированной пленки, которая отграничивает железу снизу и располагается на поперечной ободочной кишке (с фиксацией швами к разрезу брюшины по нижнему краю железы). Таким образом формируется отграниченная полость лапаростомы, в которую открываются и дренируются все скопления парапанкреального экссудата.

    В тех случаях, когда желудочпо-ободомпал связка достаточно широк! после ее рассечения на псем протяжении, верхний край се кетгу-товмми швами сшивается с верхним краем поперечно рассеченной брюшины. Для удобства сшивания этих обращенных друг к дру|у плагговткани нужно следить, чтобы разрез Пц. <^(тосоПсит находился в проекции поперечного разреза брюшины. Подобное сшивание брюшины и связки также дает широкий доступ к поджелудочной железе, длительно сохраняющийся в послеоперационном периоде. При небольшой глубине брюшной полости, особенно у пациентов астенического сложения с небольшим количеством жировой клетчатки создать лапаростомическую полость можно с помощью описанных выше перфорированных пленок, подшитых только к подкожной жировой клетчатке верхнего и нижнего крау< поперечной раны. 11ри этом свободные края пластов синтетической ткани опускаются в брюшную полость и не фиксируются в глубине, а отграничивают сверху желудок, а снизу поперечную ободочную кишку, свободно покрывая эти органы. Однако этот метод, выигрывая в быстроте и простоте техшпеского исполнения, проигрывает в послеоперационном периоде во время перевязок, так как нр фиксированные края отграшгшвающих пластов во время манипуляций в ране могут «заворачиваться», менять положение и ухудшать осмотр области поджелудочной железы.

    После тщательной санации, включающей обильное (не менее 1 л антисептической жидкости) промывание по типу «пульсирующей струи» и отсасывания всей жидкости электроотсосом, полость выполняется мешочками с сорбентом полифепаном (или другим сорбентом) и закрывается или с помощью внпггой в края раны застежки-«молнии>; (рис. 5) или с помощью специальных швов, которые можно раздвигать во время перевязки. Все навески сорбента, заключенные в марлевые «мешки», имеют маркировочные лигатуры, которые выводятся вместе в одном углу раны и с помощью которых удобно контролировать не только их счет, но извлекать из глубины полости. Методика даст возможность санации и смены сорбента уже п первые сутки послеоперационного периода, препятствует раннему и ненужному в данном случае срастанию гр..ев раны, способствует длительному сохранению адекватного доступа практически ко всей железе. Метод позволяет производить динамиче-сюто оценку состояния поджелудочной железы, создает возможность управления местной полостной дегоксикацией, включая этапные секш-сгрэкгомии. Применение предлагаемой полостной сорбции в тех случаях. когда приходится прибегать к оперативному лечению деструктивных панкреатитов, имеет ряд преимуществ п _"ред обычным методом тампонады сальниковой сумки, который, ксож шепию, еще достаточно широко распространен не только в хирургический отделениях Санкт-Петербурга, но и в других регионах нашей страны. Тампоны быстро теряют счою всасывающую способность, пропитываются токсичным экссудатом

    Гис. 5. Схема иитракорпоралыюй сорбциомиой детоксикации у больных с де-структмвным (ггонно-некротическим) панкреатитом.

    а — вид поперечной лапаростомическсП полости снаружи; б — схема детоксика-цин. 1 — Желудок, Гастроэптеросорбция; 2 — Толстая кишка, Сорбцнонный тол-стокншсчный диализ; 3 — Лапаростомнчсская полость Мешочки полифепана с маркировочными лигатурами; 4 — Перфорированные пленки целлюлозы, отграни чипающиг желудок и поперечную ободочную кишку, 5 — Застежка-«молния», вшитая в края раны.

    н становятся дополнительным источником токсикоза, а ранняя смена их невозможна по целому ряду известных причин (нарушение отграничения патологического процесса, травма тканей, кровотечение и т. д.). Этих отрицательных качеств лишена изложенная методика поперечной лапаростомии, основные преимущества которой, с нашей точки зрения, позволяют оптимизировать результаты лечения крайне тяжелых форм деструктивного и, в частности, гнойПо-некротического панкреатита.

    2.4. Методы исследования <

    Обследование больных в стационаре проводилось по единой комплексной программе и включало в себя общепринятое клиническое обследопание (жалобы, данные анамнеза, оценка общего состояния, общепринятых показателей гемодинамики, общих и местных изменений).

    Для объективного сравнения полученных результатом изучались гематологические показатели, биохимические показатель крови и мочи. Кроме того, оценивалась эндогенная интоксикация метаболический статус организма до и после соответствующего лечения.

    Все исследования проводили комплексно в день поступления больного в стационар, 1-е, 3—5-е и 7—10-е сутки после лечения и в 1-е, 3—7-е сутки при оперативном лечении больных.

    Общий клинический ан&чиз крови проводили по унифицированным методикам. Лейкоцитарный индекс интоксикации высчи-тыяался по методике ЯЛ. Кальф-Калифа (1941).

    Определяли содержание в плазме крови веществ низкой и средней молекулярной массы по экспресс-методике с осаждением 15% трихлоруксусной кислоты [Малахова МА. и др. 1987], олшопепти-ды определяли мсгодом Лоури.

    Активность амилазы в крови, экссудате и моче определяли по В. Каравею.

    Активность трипсина определяли но Хэвербену — Эрхангеру. Биохимическое исследование крови проводилось :ю унифицированным методикам.

    Креме лабораторных данных, тяжесть эндогенной интоксикации определяли, согласно рекомендациям В. И. Филина и солит. (1986), панкреатологического центра НИИСГТ им. И. ИДжанелкдзе [Филин В. И. и др. 1986] и панкреатологического центра НИИСП им. И. И. Джанелидзе (1994 г.).

    Соответственно комплексу этих оценок почти все больные с деструктивным панкреатитом были уже на момент поступления в тяжелом состоянии, с тяжелой степенью эндогенной интоксикации.

    Для оценки всасывающей способности тонкой кишки, характеризующей ее функциональную активность в зависимости от выраженности пареза, была использована новая методика [Коротаев АЛ. 1995] по выведению индикаторного вещества — антибактериального препарата 5-НОК. Установлено, что г: норме 90% поступавшего в организм препарата выводится в неизменном виде с мочой. Ёольпо-mj дают 2 таблетки (100 мг) препарата, затем через 1, 3, 6, 9 ч собирают весь объем выделенной мочи, в которой с помощью спек-трифотометрии (СФ-46) на длине волны 450 им определяли динамику выведения этого вещества.

    Статистическую обработку полученных данных производили по методу Стыодента — Фишера. Для вычисления средних величин и параметров достоверности использовали ИВМ IBM 386 с пакетом прикладных программ «Slatgraphics-2,9*,

    3. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТРАДИЦИОННЫМИ МЕТОДАМИ

    Пользуясь классификацией В. И. Филина (1982,1995), к деструктивным панкреатитам мы относили некротические формы ОП, характеризующиеся наиболее тяжелым и продолжительным течением при выраженной распространенности некротических процессов. Из иссх 168 больных той группы у 22 была диагностирована наиболее тяжелая форма — гнойно-некротический ОП.

    Соответственно описанным в методах исследования критериям, большая часть всей общей разбираемой группы больных находились в тяжелой степени эндогенной интоксикации.

    Обе группы были разделены но полу, возрасту и срокам поступления в стационар. С первых дней поступления в стационар (основная масса поступили после 24 ч), все больные жаловались на интен-сгвпые боли в верхнем отделе живота, только у 20% больных эти боли носили опоясывающий характер. Сила болевого синдрома иногда заставляла больных выражать это стонами, требованием обезболивания. Практически у нсе> больных отмечалась рвота, не приносящая облегчения, часто многократная, чувство вздутия живота, плохое отхождение или неогхождение газов. Как правило, кожа больных была бледной, часто холодной на ощупь, покрытой липким потом. В наиболее тяжелых случаях эндогенной интоксикации отмечалась мраморность кожи, сочетающаяся с нарушениями гемодинамики, что расценивалось, как картина панкреатогенного шока. Эти больные были всегда с выраженной тахикардией, иногда тахиарпгмией в пределах 110—120 уд/мин, со сниженным артериальным давлением в пределах 100/80 мм рт. ст. В то же время у части больных без шока наблюдалась брадикардия с частотой пульса в пределах 50—60 уд/мин. У 19 больных (1.1,3%), отмечалась одышка в покое в пределах 28—32 дыхателыи х движений в 1 мин, у них же в легких выслушивались влажные хрипы, что дежурные терапевты расценивали часто как пневмонию, в то время, как это характеризовало проявление респираторного дистресс-синдрома (РДС).

    Для диагностики токс1гссского повреждения легких при эндо-токсикозе нами был разработан и впоследствии запатентован метод, основанный на обнаруженном эффекте повышения содержания нш-повндных эритроцитов — эхииоцитов — в циркулирующей крови при РДС, сопровождающем эндотоксикоз [33]. Было показано, что если в пробах артериальной и венозной крови больного количество эхи-поци п. п возрастает выше 12% от общего числа эритроцитов, а также

    при увеличении их содержания в артериальной крови по отношению к веяозной, можно судить о развитии легочных осложнений. У 7 больных (4,1%) наблюдались различные проявления энцефалопатии, а у 3 больных был отмечен интоксикационный психоз. Если к этому добавить недостаточную функцию кишечника, проявляющуюся в виде пареза, практически у всех больных, недостаточную функцию сердечно-сосудистой системы (тахикардия, тахиарптмия, признаки очаговых нарушений коронарного кровообращения), а такке признают печеночно-почечпой недостаточности, выражающиеся в гипербилирубинемии, иктеричпости кожи и склер, снижении диуреза и повышении уровня хреатинина сыворотки крови, то можно заключить, что практически все поступившие больные, страдали органной патологией, выражающейся функциотльной недостаточностью двух-трех органов или же выливающейся в синдром полиорганной недостаточности (СПОН).

    Тактика лечения больных, контрольной группы (168 больных) в основном отражает подходы к лечению деструктивных форм ОН, которые, согласно приказу № 377 Главного управления здравоохранения' (Ленинград, 1988) заключались в предписываемом раннем выполнении оперативного вмешательства при ОП, сопровождающемся явлениями ферментативного перитонита. А так как в группе ДП перитонеальиая симптоматика встречается весьма часто, то соответственно этому и хирургический метод лечения по экстренным показаниям (первые 6—12 ч после поступления) был в этой группе доминирующим.

    Консервативными мероприятиями, включая метод экстракорпоральной детоксикации, удалось вылечить 16 больных (9,6%). Таким образом, консервативный комплекс терапии, с которого начиналось лечение каждого больного этой группы, принес успех только незначительной части пациентов. У остальных 152 были произведены операции, характер которых представлен в табл. 3.

    Первые сутки после операции состояние больных, как правило, ухудшалось, по сравнению с дооперацпонным, и всегда расценивалось, как тяжелое и крайне тяжелое. Несмотря на весь стандартный комплекс интенсивной терапии, проводимой всегда в условиях реанимационного отделения, в первые -:асы после операции из 81 умерших в этой группе скончались 7 человек, смерть у которых наступила на высоте эндотоксическш проявлений, углубленных операционной травмой при неустраненном очаге интоксикации. Эти больные были оперированы после 3 суг от начала заболевания и у них имелась функциональная недостаточность двух и более жизнен. но важных органов (кишечник, легкие. печень, почки и т. д.).

    Несмотря на раннее применение желудочного зонда, с помощью которого производилось постоянное дренирование и промывание

    Таблице 3

    Соотношение отдельных видов лечения к легальность у больных контрольной

    Формы ДП Всего больных

    Нидьг лечения Панкреонекроз Гнонно-некро-ТИЧСС. КИЙ абс. %

    абс. число % абс. число % число

    Конссрвотнчное 16 10,9 — - 16 0,6

    Онсраышпс 130 89 22 100 152 90,4

    Дренаж сальниковой сумки 72 53,3 - - 72 47,4

    Тампонада сальниковой 58 44,7 22 100 80 52,6

    сумки

    Послеоперационная ле - 70 53,8 11 50 81 53,3

    тальность

    Общая летальность по груп - на 168 больных 81 48,2

    пам

    желудка, и мероприятий по стимуляции деятельности кишечника (сакроснинальиая и наравертебральная блокады [291, введение электролитов, питуитрина, галантамипа и т. д.) больные в первые 3— 5 сут, как правило, жаловались па чувство вздутия живота, икоту, болевые ощущения не столько за счет раны, сколько за счет распираний живота. В этих случаях перидуральпую анестезию, к сожалению, при нестабильной гемодинамике нельзя было применять сразу после операции, и этот вид стимуляционного воздействия на моторику кишечника приходилось откладывать на 2—3-ьи сутки после вмешательства. После стабилизации гемодинамических показателей и улучшения состояния выжившие в этой группе больные еще длительно нс поднимались с постели в случаях тампонады сальниковой сумки из-за боязни эвептерации кишечника при большом количеств;; тампопов и неполностью зашитой ране, что ухудшало возможности больного справиться с дыхательной недостаточностью и парезом кишечника.

    Повторное введение тампонов и полость сальниковой сумки, в отличие от широкого доступа при операции, не гарантировало их правильного расположения во время перевязок, быстрое сужение рапы нс соответствовало степени репаративпых изменений как в самой поджелудочной железе, так и забршшиннои жировой клетчатке. Все это у больных с обширным некротическим процессом, осо-

    бенно при пюйно-пекрстппеском ОП, приводило к неадекватности уда-лешш продуктов прогеолнза и гнойного воспаления, что не могло не сказываться на общем состоянии больных и клинической картине заболевания и требовало принятия решения о повторных операциях. Сами же повторные хирургические вмешательства, проводимые на ([зоне нс-устр аиенноготоксикоза и отсутствия нормальных тонофафсапатомиче-ски;: взаимоотношении органов в условиях выраженного воспаления (инфильтраты, спайки), представили собой значительный риск для жизни больного (возможные ранения крупных сосудов и органов) и сопровождались техническими трудностями. Как показывает табл. 3, наиболее часто при операпшном лечении больных этой группы проводилась тампонада сальниковой сумки (52,6%). Послеоперационная и общая летальность оставались гсокими и равнялась 53,3% и 48,2%.

    4, ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА И РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГАСТРОЭНТЕРОСОРБЦИИ, МОНИТОРНОГО ТОЛСТОКИШЕЧНОГО СОРБЦИОННОГО ДИАЛИЗА II РЕГИОНАРНОЙ ПОЛОСТНОЙ СОРБЦИИ

    Основную группу исследования составили 219 болып>1Х с различными формами панкреонекроза и гнойно-некротическим панкреатитом, которые, в отличие от контрольной группы, па фоне аналогичного стандартного лечения в дооиерационном периоде получали сочетание ГЭС и МТКСД, а в случаях оперативного лечения наряду с дренированием сальниковой сумки производилась и поперечная лапаростомия по описанной методике в сочетании с регионарной полостной сорбцией мешочками с полифепаном.

    Все эти больные, как и больные контрольной группы, поступали в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с выраженной эндогенной интоксикацией, подтверждаемой как клиническими, так и лабораторными данными.

    Деструктивный процесс в поджелудочной железе у этих больных, так же как и у больных п группе "равнения, во всех случаях, кроме клинических и лабораторных х фактерисгик, подтверждался путем лапароскопии или лапароцентез! с обязательным оставлением дренажей в брюшной полости в случае выявления там экссудата.

    Благодаря внедрению в практическую работу хирургических отделений больницы современного вида лапароскопии — пндо-ии-

    део-лапароскопии (ЭНВЛ) мы получили возможность не только полностью верифицировать диагноз деструктивного панкреатита, но и оценить функциональное состояние кишечника и желчевыводя-щих путей. Кроме того, после рассечения gastrocolicuш можно выполнить ряд технических действий, способствующих лечению основного заболевания и профилактике его осложнений.

    Кроме ЭНВЛ, в последние годы у нас появилась возможность подтверждать деструктивность процессов в ПЖ с помощью компьютерной томографии. Пользуясь компьютерным томографом Б^ес-2001, мы получили объективную возможность дифференцировать различные формы острых панкреатитов — от стадий отека до деструкции и секвестрации поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

    У всех 219 больных основной группы лечение начиналось с применения комплекса консервативных мероприятий, проводимых в условиях реанимационного отделения, которые заключались в прогедеиии ГЭС и МТКСД на фоне традиционных методов интенсивной терапии. В случаях же оператитшого лечения этот комплекс дополнялся РПС, проводимой с помощью разработанной методики поперечной лапаростомии.

    4.1. Результаты консервативного лечения

    Из 219 человек основной группы чисто консервативными мероприятиями с применением ГЭС и МТКСД удалось вылечить 62 человека, что составляет 23%, в то время, как в контрольной группе чисто консервативными мероприятиями были вылечены только 9,6% больных.

    Уже после первого сочетинного сеанса ГЭС + МТКСД больные отмечали значительное улучшение самочувствия: уменьшились боли в животе, исчезли диспепсические явления, чувство вздутия живота, которые достигали своего максимума ко 2—3-м суткам лечения, При объективном исследовании отмечалось улучшение общего состояния — снижалась тахикардия, уменьшилась дыхательная недостаточность, нормализовались цвет кожи и слизистых оболочек. Ко 2—3-м суткам лечения полностью проходили признаки интоксикационного делирия, уменьшалось вздутие живота, появлялась и активизировалась перистальтика кишечника, начинали самостоятельно отходить газы, увеличивался диурез. Аналогичного эффекта добивались и в лечении больных традиционными методами в контрольной группе. Однако первые проявления положительных сдвигов наступали у больных основной труппы уже к началу вторых суток применения метода, в то время как в контрольной группе появление перистальтики кишечника отмечалось только на 3-й сутки от начала

    §. 0,45

    с; з 0,35

    12 В 0,30

    /г* гч. •__

    0> 0,10 5 0,05

    Рис. 6. Экскреция 5-НОК у больных с деструктмвным панкреатитов. 1 — у добровольцев; 2 — у больных с тяжелым парезом кишечника при ДП; 3 — у больных с ДП на 5-е сутки при лечении ЮС + МТКС.

    лечебных мероприятий. Это говорит о выраженном эффекте ГЭС + МТКСД, вызывающем уменьшение явлений эндогенной интоксикации и энтералыюй недостаточности. При этом положительное влияние МТКСД выражается не только в улучшении функции толстой кишки и общего детоксикационного эффекта за счет элиминации БАВ, содержащихся вместе с химусом и каловыми массами в просвете кишки, но и в повышении качеств энтеросорбции, за счет улучшения моторики и функции тонкой кишки.

    Для сравнительной характеристики функции тонкой кишки в норме и при выраженном парезе с помощью описанной методики, связанной с введением и всасыванием препарата 5-НОК в тонкой кишке с последующим выведением его с мочой (см. раздел 2.4), было проведено исследование у 10 добровольцев и 20 больных с деструктивным панкреатитом с выраженным парезом кишечника (рис. б). Поскольку экскреция 5-НОК зависит не только от всасывания препарата в кишечнике, но и от выделительной способности почек этот метсд можно считать интегральным. показателем, характеризующем функцию как почек, так и тонкой кишки. В то же время у тех больных, у которых отсутствовали клинические и лабораторные признаки почечной недостаточности, экскреция 5-НОК в большей степени характеризовала функциональное состояние тонкой кишки, где и происходит процесс всасывания маркера. При обследовании добровольцев отмечено, что в норме препарат выводится в первые 3—4 ч от начала исследования с максимальной концентрацией в 1 ч. У больных же в состоянии выраженного нареза кишечника выведение препарата в 1 ч после приема не обнаружено. Только начиная с 3-го часа после начала приема 5-НОК и последующие 6 ч препарат определялся в моче, при этом его концентрация равномерно рпенре-

    делилась в течение 3—б ч от момента начала исследования. Все это свидетельствует о тяжелых функциональных нарушениях тонкой кишки. В результате проведения МТКСД динамика выведения препарата значительно улучшается, приближаясь к нормальному выведению маркера.

    Таким образом, улучшение функции кишечника не может не способствовать повышению эффективности энтеросорбцчи, что и доказывается результатами консервативного лечения больных основной группы.

    4.2. Результаты оперативного лечения

    В основной группе из 239 человек были оперированы 157 больных (72% — табл. 4) 125 человек были оперированы с различными формами панкреоиекроза без признаков нагноения. У всех оперированных больных этой группы с 1-х суток после операции применялось сочетание ГЭС и МТКСД.

    По поводу гнойно-некротического панкреатита оперированы 32 больных (14,6%). При этом нужно отмстить возросшее число пациентов, которые поступивших в стационар в последние годы с уже имеющейся клинической картиной гнойно-некротического панкреатита. Так, из 32 больн. мх 7 пациентов этой группы, поступившие после 3 сут от начала заболевания, уже имели признаки гнойных осложнений, в то время, как в группе сравнения из 22 пациентов с гнойно-некротическим панкреатитом только 2 имели клиническую картину гпойпо-пскротического панкреатита при поступлении.

    Опасаясь нагноений при освоении методики регионарной полостной сорбции, мы применяли ее только, у некоторых больных с распространенными ианкреонекрозами. Этим и объясняется большое количество чисто дренирующих операций. Однако применив в последнее время РПС у 5 больных при тяжелом распространенном геморрагическом ианкреонекрозе и не получив осложнений и летальных исходов, мы убедились, что РПС может быть применена и у этой категории больных. Иногда оперирующий хирург по виду железы и характеру экссудата затрудняется точно поставить диагноз и только клиническая картина в послеоперационном периоде и динамика результатов проведенных посевов отделяемого может уточнить истинный характер гнойно-некротического процесса. В этих случачх также показана РПС. ;

    Наиболее показательные результаты сочетания методов Г?" и МТКСД получены у больных с гнойно-нскротическим панкреатитом, которые в основной группе исследования были оперированы с применением РПС, проводимой по разработанной нами метсдике. Уже через сутки после операции начинали запланированные смены

    Таблица 4

    Соотношение отдельных видов лечения и летальных исходов у больных основной группы

    Формы ДП Всего больных

    Виды лечения Панкреонекроз Гнойно-деструктивный Абс. %

    Абс. число % Абс. число % число

    Всего 187 85,4 32 14,6 219 100

    Консервативное 62 тз - — 62 28

    Оперативное 125 66,8 32 100 .157 72

    Дренирование сальниковой сумки + ГЭС+МТКСД 120 96 120 76,4

    РПС + ГЭС + МТКСД 5 4 32 100 37 23,6

    Послеоперационная летальность 48 38,4 9 28 57 36,3

    Общая летальность на 219 больных 57 26

    яешочкоь-контейнеров с полифепаном, который к этому времени гже насыщался токсичными компонентами раневого отделяемого. Применение замка-«молнии» позволяло хирургу быстро и легко зуками развести края раны, ограниченные перфорированной пол-шерной пленкой, вплоть до дна полости, которая представляла :обой патологически измененную ПЖ и регионарную жировую 'кань, превращенную в гнойно-некротический детрит. После этого гавески полифепана, насыщенные отделяемым, легко удалялись, юлость промывалась, вновь наполнялась новыми мешочками с орбентом и закрывалась на «молнию». Уже после первых перевязок, ;сторые всегда проводились с соблюдением правил асептики и ан-исептики, отмечалась положительная динамика: уменьшался отек 1кружающих тканей и инфильтрация краев раны, характер отдаляемого из полости менялся от гнойно-itef ротического, до прозрачного, укровичного. К5—7-м суткам рана постепенно очищалась от некро-ических тканей, однако при обширных поражениях ПЖ, особенно [ри значительной распространенности гнойно-некротического провеса, сроки очищения раневой полости затягивались до 3—4 нед. Ice это время применяемая методика не позволяла, в отличие от руппы сравнения, уменьшить размеры раны, что позволяло прово-

    дить полноценные ревизии с удалением по мере надобности нысро-тических секвестров. Удаление полимерной пленки происходило без всяких усилий и риска травматизации тканей.

    Положительная местная динамика полостной сорбции всегда сопровождалась улучшением самочувствия больных, у которых улучшалась психическое состояние, нормализовался сон, исчезали ознобы, появлялся регулярный самостоятельный стул. Эта положительная динамика подтверждалась лабораторными показателями эндогенной интоксикации.

    Уже к 7-м суткам после операции подобная тактика лечения больных с гнойно-некротическим панкреатитом приводила к достоверному снижению активности ферментов в крови по отношению к группе сравнения. В частности, концентрация трипсина снижалась с 115,3±13,54 пмоль/(с-л) в контроле до 78,6±11,30 нмольДс-л) в шновной группе. Подобная динамика отмечалась при исследовании амилазы и липазы (табл. 5).

    Выраженный детоксикационный эффект проводимой сочетан-' но. методики ГЭС, МТКСД и РПС подтверждался и результатами исследования веществ низкой и средней молекулярной массы и

    Таблица 5

    Сравнительные показатели ферментемин у оперированных больных контрольной

    и основной трупп

    Показатель > Норма Этапы исследования

    Фон 1-е сутки 3-й сутки 7-е сутки

    Группа сравнения

    Трипсин, нмоль/(с-л) 46,2 ± 1,07 48,8+1,05 91,6 + 13,86 93,9 + 13,04 155,3 ±13,5

    Амилаза кропи, мг/(мии-л) 2,1 ±0,29 49,5 ±0,72 50,5+0,85 44,5± 0,81* 3,36±0,93*

    Липаза, ед. 1,38+0,24 6,86+3,336 9,96±3,171 12,1 ±2,82 11,7±28,3

    Основная группа

    Трипсин, нмоль/(сл) 46,2± 1,07 58,7 ±10,72 78,8± 12,89 87,5±12,62" 1 78,6+11,3*'

     



  • На главную